Schweizer-Käse-Modell
Übersicht
Das Schweizer-Käse-Modell (Swiss-Cheese-Modell) von James Reason ist ein Modell, das verwendet wird, um die möglichen Ursachen von Fehlern in komplexen Systemen zu untersuchen. Es zeigt, wie Fehler und Sicherheitslücken durch mehrere Schichten von Abwehrmechanismen hindurch gelangen können, um schließlich zu einer Unfallkette zu führen. Dabei sind die Schichten wie Emmentaler-Käse-Scheiben anzusehen.
Jeder macht mal einen Fehler. Manche lernen daraus, andere wiederholen sie. Das Schweizer-Käse-Modell ist ein wichtiges Werkzeug zur Analyse und Verbesserung, da es dazu beiträgt, die Interaktion zwischen den Schichten und die Auswirkungen von Fehlern auf das gesamte System zu verstehen.
Aufbau
Das Schweizer-Käse-Modell betrachtet die gesamte Fehlerkette von der Gefahr bis hin zum unerwünschten Ereignis. Dabei ist das Modell in mehrere Fehlerschichten aufgebaut:
- Echte Fehler (entstehen durch die Durchführung einer falschen Maßnahme)
- Aussetzer (entstehen durch das Vergessen einer Tätigkeit innerhalb eines Ablaufs)
- Ausrutscher (entstehen durch die falsche Durchführung einer richtigen Maßnahme)
- Ablenkung (entstehen durch fehlende Aufmerksamkeit innerhalb eines Ablaufs)
Dagegen können mit Hilfe von Schutzschichten Gegenmaßnahmen ergriffen werden, beispielsweise mit folgenden Schichten:
- Schicht 1: Aktive Schutzmaßnahmen (z. B. Prozesse, Regeln, Verfahren)
- Schicht 2: Menschliche Überwachung und Reaktion (z. B. Operator, Inspektoren)
- Schicht 3: technische Überwachung und Reaktion (z. B. Alarme, Überwachungssysteme)
- Schicht 4: Organisatorische Überwachung und Reaktion (z. B. Managementsysteme, Audits)
Anwendung
Das Schweizer-Käse-Modell wird verwendet, um mögliche Fehlerquellen in einem System zu identifizieren und zu verstehen, wie sie zu einer Unfallkette führen können. Durch die Überprüfung der einzelnen Schichten und der Überlappungen zwischen ihnen kann das Modell helfen, Schwachstellen in einem System und in Prozessabläufen zu identifizieren und zu beheben, um die Sicherheit zu erhöhen.
Das Modell vergleicht die unterschiedliche Ebenen, auf denen Fehler passieren können, mit Scheiben des Emmentaler-Käses. In einer fehlerfreie Welt hätte der Käse keine Löcher. In der realen Welt jedoch hat jede Käsescheibe mehrere Löcher, die an unterschiedlichen Orten mit unterschiedlicher Größe zu unterschiedlicher Zeit auftreten. Ein Fehler bleibt unbemerkt oder nicht relevant, wenn das unvorhergesehene Ereignis nur ein einziges Käseloch durchdringt. Es kommt hingegen zur Katastrophe, wenn die Löcher von mehreren Scheiben übereinander passen und gleichzeitig alle Sicherheitssysteme versagen. Das Modell kommt besonders dort zur Anwendung, wo Fehler eine große Auswirkung auf das Unternehmen oder den Menschen ausüben.
Quellen
Bereich
- Unternehmensübergreifend
Kategorie
- Problembehandlung
Struktur
- Determinismus